Un Plan para el Otoño

Hace dos días apareció un nuevo podcast con Christian Drosten, y en la entrevista mencionó este artículo que había publicado en verano. Lo he encontrado y traducido, espero que resulte de interés.

Rastrear los impulsores de la epidemia, acortar la cuarentena, evaluar los tests con mayor precisión - con esta estrategia podemos prevenir una segunda ola de confinamientos.

Un artículo de Christian Drosten

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Aviso: Este artículo originalmente sólo estaba disponible para suscriptores digitales y lectores de la versión impresa de ZEIT. Debido al gran interés público hemos decidido abrirlo.

Cuando la epidemia de la Covid 19 llegó a Alemania, el país reaccionó rápidamente y bien. En casi ninguna otra gran nación industrial han muerto tan pocas personas por esta enfermedad. Pudimos controlar esta primera oleada mejor que muchos otros porque pudimos hacer pronto los tests y había más confianza entre la sociedad, la política y las ciencias infecciosas que en otros lugares. Nuestro pronto y breve confinamiento le ahorró a la economía muchos daños. No sólo en los EE.UU. podemos observar los efectos en la economía de los cierres prematuros y luego retirados.

Pero ahora corremos el riesgo de echar a perder nuestro éxito. Hay una razón fundamental para ello: estamos aprendiendo muchas cosas nuevas sobre el virus, pero somos reacios a implementarlas. Debemos hacernos algunas preguntas: ¿Qué consecuencias se derivan del hecho de que el virus se transmite principalmente por el aire, es decir, no sólo a través de la clásica infección por gotitas, sino también por aerosoles? ¿Qué significa esto en otoño e invierno para los edificios públicos, para las guarderías y escuelas, para las oficinas y autoridades, para los hospitales y las residencias de ancianos? ¿Cuándo por fin llevaremos siempre la mascarilla, hasta sobre nuestra nariz, y no sólo debajo de ella? ¿Qué soluciones técnicas y pragmáticas existen para un adecuado intercambio de aire, en un país de ingenieros, no de reticentes? ¿Y cómo prevemos usar las vacunas que seguramente estarán disponibles el próximo año? Aunque no ofrecieran una protección completa, frenarían significativamente la propagación del virus y harían que la enfermedad fuera menos grave. No deberíamos perder el tiempo hablando de eso sin hacer nada.

El desafío consiste en conocer nuestro margen de maniobra para el período excepcional que transcurrirá hasta que la vacuna esté disponible.Un curso de infección mal definido podría destruir nuestros éxitos anteriores, tanto las medidas médicas como las económicas del coronavirus.

Quien quiera escribir una recomendación sensata para el otoño debe entender primero las diferencias entre la primera y la segunda oleada. La primera oleada surgió cuando se introdujo el virus por parte de los esquiadores y otros viajeros que inicialmente lo propagaron principalmente en su propio grupo de edad. Luego se extendió a los ancianos, especialmente en las residencias de ancianos y hogares para dependientes. Por entonces fue posible controlar la propagación exponencial del virus y así detener la primera oleada sin que se extendiera ampliamente. No debemos dormirnos sobre este éxito. A medida que nuestro conocimiento del patógeno aumenta, tenemos que revisar nuestros planteamientos. Y sobre todo, debemos prepararnos para el hecho de que la segunda oleada tendrá una dinámica completamente diferente.

Mientras que el virus entró en la población con la primera oleada, en la segunda se extenderá desde dentro de la población. Porque mientras tanto se ha extendido más y más uniformemente, atravesando clases sociales y cohortes de edad. Y después de la temporada de vacaciones veremos que las nuevas infecciones también se distribuirán más uniformemente que antes en el plano geográfico.

Todo esto tiene consecuencias para el seguimiento: Mientras que hasta ahora se podían rastrear la mayoría de las cadenas infecciosas, es posible que pronto aparezcan nuevos casos en todas partes a la vez, en todos los distritos, en todos los grupos de edad. Entonces las agencias de salud pública, con poco personal, se verán definitivamente desbordadas por la tarea de controlar la cuarentena de cada una de las personas de contacto. Muchos de ellos ya se rindieron ante esta tarea en la primera oleada.

¿Pero eso nos deja indefensos ante la segunda oleada? No. Porque al examinarlo más de cerca, vemos que la distribución no es homogénea, y esto se puede aprovechar. Los infectólogos están observando una distribución sorprendentemente desigual de la frecuencia de las infecciones por paciente. El índice de reproducción R sólo representa un promedio. Si tomamos un valor R de dos como ejemplo, entonces cada paciente infecta a dos más. Pero sólo en promedio. En nuestro ejemplo, nueve de cada diez pacientes infectan sólo a otro paciente, pero uno de los diez infecta a otros once. En total, diez pacientes han causado veinte casos posteriores.

Si nos imaginamos a las diez personas infectadas no al mismo tiempo, sino una tras otra, entonces tenemos una cadena de infección. Nueve de los diez casos de esta cadena son portadores únicos, no desempeñan ningún papel en la propagación exponencial del patógeno. Pero en uno de los diez casos, se produce una transmisión múltiple, un clúster. Mientras que en algunas transmisiones se rompe la cadena, en otras pueden surgir varias cadenas nuevas a partir de un clúster. Esto implica un crecimiento exponencial.

Este invierno cada ciudadano debería llevar un diario de sus contactos

De modo que todo depende de los clústeres. Ellos son los que impulsan la epidemia. Las autoridades deben concentrar sus esfuerzos en ellos si la segunda oleada comienza en muchos puntos a la vez. ¿Y cómo funciona esto?

Ayuda echar una mirada a Japón. El país advirtió a sus ciudadanos en una etapa temprana respecto a las grandes concentraciones de personas, los espacios cerrados y el contacto estrecho. Al igual que en otras partes de Asia, las mascarillas gozan de una amplia aceptación. En lugar de hacer muchas pruebas y de forma aleatoria, Japón adoptó medidas tempranas para evitar los clusters de transmisión. Para ello, el país elaboró listas oficiales de las situaciones sociales típicas en las que se producen clusters de transmisión y las hizo públicas. Las autoridades sanitarias buscan expresamente los riesgos de cluster conocidos en el historial de contactos del caso detectado.

Parece que la contención selectiva de los clusters es más importante que la detección de casos individuales mediante pruebas generalizadas. Japón logró controlar la primera oleada sin un confinamiento a pesar de un número considerable de infecciones importadas.

Yo defiendo ahora que, en caso de sobrecarga, sólo se deben adoptar medidas administrativas (o al menos principalmente) para hacer frente a un resultado positivo en un test en caso de que éste proceda de un posible miembro de un clúster. Las numerosas pruebas que los políticos están preparando en la actualidad pronto darán más a menudo resultados positivos y acabarán saturando a las autoridades sanitarias, ya que, después de todo, no se puede eliminar el virus a fuerza de tests, pues hay que reaccionar ante los resultados positivos.

De lo que se trata: mirar hacia atrás es más importante que mirar hacia adelante. Esto se debe a que los casos de infección suelen detectarse sólo varios días después de la aparición de los síntomas. El paciente tiene fiebre, duerme una noche y luego va al médico. Sólo al día siguiente recibe el resultado de su prueba. A menudo se pierde otro día porque el paciente duda, el médico de cabecera desdramatiza o porque el laboratorio envía las muestras a un subcontratista. En la mayoría de los casos, han pasado cuatro o más días desde que el paciente experimentó los primeros síntomas. En este punto, sin embargo, apenas ya es infeccioso. Esto se debe a que ahora sabemos que la fase infecciosa dura alrededor de una semana, comenzando dos días antes de que aparezcan los síntomas. Algunas autoridades sanitarias todavía aíslan primero el caso detectado para evitar que infecte a otros. Esto no está mal, pero lo mismo podría hacer el médico de cabecera que lleva el seguimiento del paciente.

Eficiencia mediante el control de Clusters

Contención de muchas infecciones mediante pocos actos administrativos

© ZEIT-Grafik/​Plantilla: Christian Drosten

 

El departamento de salud tiene que mirar hacia atrás: ¿Trabajaba el paciente en una oficina abierta, estaba de fiesta con sus parientes mientras era realmente infeccioso, es decir, desde el segundo día antes de la aparición de los síntomas? Más importante aún, ¿dónde pudo haberse infectado el paciente una semana antes de que aparecieran los síntomas? Cada ciudadano debería llevar un diario de contacto este invierno. Al centrarse en la fuente de la infección, el paciente recién diagnosticado se convierte en un indicador de un clúster de origen no detectado que ha ido creciendo mientras tanto. Los miembros de un clúster de origen deben ser puestos en aislamiento domiciliario inmediatamente. Muchos de ellos podrían ser altamente infecciosos sin saberlo. No hay tiempo para hacer pruebas. Es preciso explicar esto a los políticos, empleadores y ciudadanos.

Los inspectores médicos ya están familiarizados con estas conexiones y tratan de actuar en consecuencia. Sin embargo, en el caso de un brote, están bajo una enorme presión, por ejemplo, para hacer primero pruebas antes de imponer una cuarentena para clusters más grandes. Por eso necesitan directrices vinculantes a las que puedan referirse. ¿Qué situaciones cotidianas, qué tamaños de grupo son particularmente arriesgadas? Un clúster de origen podría ser una oficina de planta abierta, un equipo de fútbol o un curso de educación para adultos.

Un grupo escolar también puede ser un clúster, y hay que estar preparado para ello, sobre todo en otoño. Dado que sólo hay una pequeña proporción de casos sintomáticos, especialmente entre los alumnos más jóvenes, cada caso de un alumno sintomático puede indicar un cluster de origen. La estrategia japonesa podría ayudar a mantener las escuelas abiertas por más tiempo, frenando los clusters en grupos escolares antes de que haya que cerrar escuelas enteras. La condición previa para ello es clara: en el día a día de la escuela hay que mantener separados los grupos escolares para obtener unidades epidemiológicas cerradas.

Necesitamos detectar la infectividad en vez de la infección

Pero si en la dinámica de la segunda oleada se detectaran clusters por todas partes, ¿no resultaría esto en un confinamiento general? ¿No tendríamos que poner en cuarentena a la gente en todas partes? ¿Y eso no llevaría a la aparición de motines?

Tal vez no, si se usa la estrategia con inteligencia. En primer lugar, si se observan los datos recientes sobre la excreción del virus, basta con aislar los miembros del grupo durante cinco días, incluido el fin de semana. Yo llamaría a esta mezcla de cuarentena y aislamiento "enfriamiento", para no desvirtuar la terminología. Al final de estos cinco días (y no antes), se realizan pruebas a los miembros del clúster. Esta regla general para los clusters es bastante tolerable y ciertamente mejor que un confinamiento aleatorio.

Además, necesitamos otro cambio radical en nuestra estrategia: testar la infecciosidad en lugar de la infección. La información para esto ya proviene de las pruebas comunes de PCR en forma de la carga viral. Una baja carga vírica significa que el paciente ya no es infeccioso. Si nos atreviéramos a deducir un umbral de tolerancia para la carga viral a partir de los datos científicos ahora disponibles, los inspectores médicos podrían dar de alta inmediatamente a aquellos cuya carga viral ya hubiera descendido por debajo del umbral. Probablemente serían la gran mayoría.

Hasta una terminación del enfriamiento sin realizar pruebas sería concebible en tiempos de crisis, porque la estrategia de clusters opera con riesgos residuales de todos modos. Todos los implicados deben aceptar que no es posible prevenir todas las infecciones en tiempos de crisis. Sin embargo, muy pocos agentes de salud pública querrían asumir solos la responsabilidad. En caso de duda, sus decisiones deben ser a prueba de tribunales. Por esta razón, un funcionario de salud pública a menudo no tiene más remedio que adherirse a directrices externas, como las recomendaciones del Instituto Robert Koch (RKI). Estos tienen como objetivo el seguimiento correcto y completo de los casos. Pero si en la segunda oleada las autoridades sanitarias se ven desbordadas con estos procedimientos, es inminente un confinamiento.

La experiencia de otros países ya nos enseña que una interrupción completa de las transmisiones individuales es imposible. Por lo tanto, debemos permitir que las autoridades sanitarias pasen por alto el riesgo residual en tiempos difíciles. Deben desplegar el poco personal que tienen donde más importa: en los clusters.

Las recomendaciones actuales del RCI son precisas y correctas, pero las agencias necesitarían un modus operandi adicional para las crisis. Esto incluye una supervisión simplificada de los contactos individuales, una definición de las situaciones de cluster, que deberán ser sometidos a cuarentena de forma inmediata y generalizada, y un corto período de enfriamiento del cluster, que permitirá una carga residual de virus. Debe haber un consenso en esto.

Las autoridades sanitarias y el RKI han tenido mucho éxito en esta pandemia y merecen el mayor respeto por ello. Sin embargo, la segunda oleada ahora requiere que toda la población, los empleadores y los políticos nos acompañen en la tarea de pensar. Si el número de nuevas infecciones aumenta repentinamente de forma brusca, necesitamos una forma pragmática de detener el crecimiento de los clústeres: sin un confinamiento, aunque con un riesgo residual. Todos deben entender y apoyar esta vía, también cumpliendo con medidas generales como las mascarillas obligatorias y las restricciones relativas a las fiestas privadas. El momento en que deba pasarse al modus operandi para situaciones de crisis puede variar regionalmente.

Con suerte puede que no lo necesitemos.

Fuente: Zeit-Online: Ein Plan für den Herbst

Fuentes del texto